Le cholestérol

Le cholestérol

LipidesL’élévation du cholestérol (LDL-cholestérol ou LDL-c ou encore le « mauvais cholestérol ») dans le sang a toujours, ou pratiquement toujours une part génétique. Le plus souvent, il s’agit de « petites » anomalies qui se regroupent par hasard chez un individu et le rendent particulièrement sensible à l’alimentation. On parle alors de formes polygéniques. Dans ces cas, on ne retrouve pas toujours d’anomalie dans la famille puisque, ces petites anomalies génétiques ne sont pas suffisantes pour provoquer une augmentation de cholestérol quand elles sont isolées.

On réserve le terme d’hypercholestérolémie familiale à une forme particulière qui se transmet de parent à enfant de façon autosomique dominante (en pratique cela veut dire qu’un enfant sur deux est atteint et un sur deux a un cholestérol normal). Bien entendu, ce « un sur deux » est statistique ; on peut donc avoir des familles ou tous les enfants sont atteints ou, au contraire, tous sont indemnes.
Cette forme familiale est plus grave que les autres hypercholestérolémies. En l’absence de traitement par exemple, près de ¾ des hommes auront fait un accident cardiovasculaire. En effet le risque principal de l’excès de LDL-c est l’encrassement progressif des artères, responsable d’accident cardiaque (infarctus du myocarde) ou vasculaire cérébral (hémiplégie par exemple). Cette gravité vient du fait que l’anomalie génétique porte sur un gène majeur et s’accompagne d’une élévation importante du LDL-c (en pratique environ le double de la normale) et ce depuis la naissance. A l’inverse, dans les formes polygéniques pour une raison non expliquée, l’hypercholestérolémie se développe plus tard dans la vie. Le traitement est toujours d’abord diététique.

tl_files/contao/public/IMAGES POUR LE SITE/Que traitons-nous : generalites/Foule.jpgL’hypercholestérolémie en général est une altération biologique fréquente qui touche 1 sujet sur 20 dans la population générale.

Dans au moins 1 cas sur 500, l’altération biologique et ses conséquences cliniques sont entièrement dues à l’effet d’une mutation unique portée par un seul gène.
Il s’agit de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote autosomique dominante (HF). Le LDL-cholestérol (LDL-C) sans traitement est souvent supérieur à 2.20 g/l.Cette anomalie entraine à long terme un risque élevé de maladies cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral).
Sans traitement, environ 50% des hommes et au moins 30% des femmes auront un évènement coronarien mortel ou non avant respectivement les âges de 50 et 60 ans.Environ 70 % de ces formes familiales sont liées à une mutation du récepteur au LDL.
Plus de 1500 mutations ont été identifiées à ce jour.
Pour 6 à 8 % des patients, une mutation due à l’apolipoprotéine B100 (ApoB 3500) peut être détectée. Pour environ 2%, une mutation sur le gène PCSK9 est identifiée et presque 20% ont une anomalie génétique inconnue à ce jour.Le diagnostic de HF peut être évoqué devant des concentrations élevées de LDL-C, de la notion de parents porteurs sur des données biologiques ou génétiques et, éventuellement, de dépôts extra-vasculaires de cholestérol (xanthomes, xanthélasma, gérontoxon)(cf photos) ou d’accident vasculaire précoce.
L’analyse génétique devrait pouvoir être réalisée devant toutes suspicions diagnostic. Compte tenu de son coût, il faut la réserver aux patients avec LDL-C élevé (1.90 g/l chez l’adulte et 1.60 g/l chez l’enfant) ayant un autre critère : transmission familiale, et/ou xanthomes tendineux, et/ou maladie coronaire précoce.Le dépistage en cascade qui permet d’identifier les autres personnes de la famille atteinte d’hypercholestérolémie nécessite au minimum la réalisation d’un bilan lipidique avec évaluation du LDL-C et, si cela est possible, réalisation de l’analyse génétique de HF.
Les patients FH adultes sont à haut risque vasculaire et l’objectif de réduction du LDL-C est 1.3 g/L. Pour les patients en prévention secondaire ou à très haut risque (avec un ou plusieurs facteurs de risque associés), il est souhaitable d’atteindre moins de 1 g/L et idéalement 0.7 g/L. Il est parfois difficile d’atteindre ces objectifs chez des patients ayant des perturbations biologiques très importantes et une réduction de 50 % peut être considérée comme un résultat acceptable après un avis spécialisé.
Les statines doivent être utilisées dès le diagnostic et au besoin à dose maximale si elles sont tolérées.La forme homozygote est une maladie rare touchant environ un individu sur un million. Elle est mortelle avant l’âge de 20 ans en l’absence de traitement. Elle est diagnostiquée dans l’enfance à partir de l’histoire familiale, la présence de volumineux xanthomes tendineux ou cutanés. La cholestérolémie totale est en général comprise entre 6 et 15 g/l. Elle doit être prise en charge dans un centre spécialisé.

Ce résumé des recommandations représente un guide général qui est souvent adopté par le médecin en fonction de chaque cas.

Recommandation 1
Limiter la consommation d’alcool

Cette recommandation n’est pas destinée à diminuer le cholestérol car il n’y a pas de lien direct entre alcool et cholestérol.

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En revanche, l’excès d’alcool favorise les maladies cardiovasculaires.

Recommandation 2
Consommer du poisson plus de deux à trois fois par semaine

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Depuis plusieurs années, il a été montré que les populations esquimaudes avaient une faible mortalité cardio-vasculaire. Cette observation a aussi été faite dans les populations qui, traditionnellement, consommaient beaucoup de poisson. De plus, il existe des études d’intervention qui prouvent d’une façon convaincante que les huiles de poisson ont un effet bénéfique chez le coronarien.

Ces données ont stimulé les recherches dans ce domaine et plusieurs faits ont été clairement établis : les graisses contenues dans le poisson diminuent le risque de formation de thrombose.

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La consommation de poisson entraîne ipso facto une diminution de consommation de viandes (source de graisses saturées). Tous les poissons sont recommandés. L’effet protecteur de l’acide alpha linolénique qui est un acide oméga 3 des végétaux est beaucoup moins clair.

Recommandation 3
Limiter la consommation de beurre et de fromage au profit d’autres sources de calcium pauvres en graisses saturées

tl_files/contao/public/IMAGES POUR LE SITE/Que traitons-nous : recommandations/lait.jpgUne recommandation fondamentale dans la diététique du coronarien hypercholestérolémique est la réduction de la consommation des graisses saturées. En France, la plus grande partie des graisses saturées vient du beurre et du fromage. Compte tenu du rôle parfaitement établi des graisses saturées sur le risque cardiovasculaire et sur l’augmentation du LDL-cholestérol, il est logique de cibler cette recommandation sur la source principale d’acides gras saturés : le beurre, les aliments riches en beurre (gâteaux du commerce, certains biscuits, viennoiseries, plats en sauce faite avec du beurre, quiches et tartes salées) et les fromages. La suppression totale du beurre ne pose pas de problème d’équilibre alimentaire. Les Français sont les plus gros consommateurs de fromage au monde (22,8 kg par an et par habitant). Il faut en diminuer la consommation et par contre favoriser l’utilisation de fromages blancs, yaourts à 0% et lait demi-écrémé (l’utilisation de fromages blancs à 0%, yaourts à 0% et lait écrémé dépend du poids et de la sévérité de l’hypercholestérolémie) pour maintenir un apport de calcium adéquat. Il faut éviter les yaourts au lait entier.

Recommandation 4
Diminuer viandes grasses et charcuteries grasses

tl_files/contao/public/IMAGES POUR LE SITE/Que traitons-nous : recommandations/charcuterie.jpgIl existe une association entre viandes et cancer (cf. rapport du Programme National Nutrition Santé), nitrites et cancers. Par ailleurs, une forte consommation sel joue un rôle délétère ainsi qu’une alimention trop riche en viandes et charcuteries qui représentent une source importante de graisses saturées. La quantité de graisses et en particulier de graisses saturées contenues dans les viandes est très variable non seulement suivant leur origine (porc, mouton, bœuf, cheval…) mais aussi suivant le morceau choisi. Certaines règles générales ont une part de vrai ; par exemple la viande de cheval est maigre et la viande de mouton est grasse. En revanche, certaines sont à nuancer. Par exemple, un rôti de porc peut être plus maigre qu’un morceau de bœuf. Schématiquement une viande qui a un aspect maigre ou dont le gras peut être facilement retiré est une viande qui peut être recommandée. La volaille est conseillée et il suffit de retirer la peau qui apporte plus de graisses saturées. Le lapin est assez pauvre en graisses et contient des graisses insaturées de bonne qualité.
Globalement, l’effet bénéfique de cette diminution passe par la baisse de la consommation des acides gras saturés et du cholestérol contenu dans ces produits. Cette recommandation est très complémentaire de la recommandation 2 puisque par effet de substitution, la consommation de poisson entraîne une diminution de la consommation de viandes.

Recommandation 5
Limiter la consommation des produits riches en cholestérol 

tl_files/contao/public/IMAGES POUR LE SITE/Que traitons-nous : recommandations/oeuf.jpgLe cholestérol plasmatique provient d’une source alimentaire correspondant à un apport quotidien variable selon les pays (entre 500 et 700 mg/jour) et d’une source fabriquée par l’organisme (endogène) correspondant à une quantité de 700 à 1250 mg/jour. Le cholestérol provenant des aliments passe la barrière digestive puis est transporté vers le foie où il est très rapidement utilisé. Ce cholestérol représente une très faible proportion du cholestérol total mais son rôle qualitatif est important. Il existe une relation nette entre taux sanguin de cholestérol et consommation en cholestérol. L’apport de cholestérol alimentaire doit être réduit à 300 mg/jour. On retrouve le cholestérol essentiellement dans le jaune d’œuf, le beurre, les abats (150 à 2000 mg de cholestérol pour 100 grammes). La limitation de l’utilisation de ces derniers fait partie des recommandations précédentes. Les viandes, la charcuterie, les laitages non écrémés contiennent environ 70 à 110 mg de cholestérol pour 100 grammes de produit. Le jaune d’un œuf apporte environ la moitié du cholestérol alimentaire. Chez l’homme l’influence du cholestérol alimentaire est très variable mais reste le plus souvent modeste et nettement inférieure à celle des graisses saturées. En pratique, il faut donc diminuer l’apport mais cette diminution ne représente pas la part principale du régime. Ainsi il serait dangereux de penser qu’un aliment qui ne contient pas de cholestérol (comme le chocolat) est bon pour une personne qui souffre d’hypercholestérolémie, sa richesse en graisses saturées restant importante.

Recommandation 6
Favoriser la consommation d’huiles végétales poly et mono-insaturées

tl_files/contao/public/IMAGES POUR LE SITE/Que traitons-nous : recommandations/huiles.jpgLes huiles végétales peuvent être utilisées à l’exception des huiles de coprah et de palme (facilement identifiable car elles sont dures à température ambiante) utilisées dans des margarines à emballage papier et dans les fritures faites dans les collectivités et dans un grand nombre d’aliments préparés de façon industrielle (par exemple dans certains biscuits et céréales même sous le terme de graisses végétales, il peut y avoir des graisses saturées). L’industrie du biscuit fait toutefois des efforts pour offrir des variétés pauvres en graisses et pour diminuer la quantité de graisses saturées. Il n’existe pas de données scientifiques solides pour recommander de façon prioritaire telle huile végétale par rapport à une autre. La sagesse est donc de prôner un équilibre entre les huiles végétales riches en poly instaurées (comme le tournesol) et celle source de mono insaturées (comme l’huile d’olive et de colza). D’une manière générale les fritures apportent une grande quantité de calories provenant des graisses dont il faut tenir compte car l’alimentation actuelle est encore trop riche en graisse. Par exemple sur 100 calories apportées par des frites, deux tiers des calories viennent de l’huile absorbée pendant la cuisson. En cas de surpoids il faut être encore plus vigilant.

Recommandation 7
Utiliser un produit enrichi en phytostérol

tl_files/contao/public/IMAGES POUR LE SITE/Que traitons-nous : recommandations/phytosterol.jpg

Les phytostérols désignent l’ensemble des composés de structure proche du cholestérol dérivant des plantes. Il est d’emblée essentiel de bien différentier deux types de composés qui n’ont aucun rapport : les phytoestrogènes utilisés comme traitement adjuvant dans la ménopause et les phytostérols utilisés dans l’alimentation pour diminuer la concentration du LDL-cholestérol. Les phytostérols sont des composés naturellement présents dans la fraction lipidique des plantes. L’effet hypocholestérolémiant des phytostérols est connu depuis les années 50. Depuis, de nombreuses études ont confirmé l’effet hypocholestérolémiant des phytostérols et phytostanols. De nombreux autres produits ont été développés (spécialité laitière, yaourt, vinaigrette, margarine…). L’ensemble des études montre que la consommation de 1,6 à 2 grammes de stérols végétaux par jour est associée à une baisse du LDL-c de 10%.
Pratiquement aucun effet secondaire n’a été observé au cours des régimes enrichis en phytostérols. Cependant les produits enrichis en phytostérols réduisent les concentrations de carotène et de lycopène. L’apport régulier de fruits et légumes doit donc être recommandé.

Recommandation 8
Augmenter la consommation de fibres

tl_files/contao/public/IMAGES POUR LE SITE/Que traitons-nous : recommandations/fibres.jpgLes fibres sont des substances végétales ou marines non digérées dans l’intestin grêle et partiellement hydrolysées par la flore bactérienne colique. Les fibres sont classiquement séparées en fibres solubles (comprenant pectines, gommes, alginates et graines (mucilages) comme le psyllium) et fibres insolubles (cellulose, hémicellulose et lignines). Les effets bénéfiques sur la santé sont multiples.
L’utilisation des fibres est connue pour diminuer le risque cardiovasculaire. Une revue systématique de 10 études de cohorte incluant 91 058 hommes et 245 186 femmes a montré que pour une augmentation de 10 grammes de fibres consommées chaque jour, il y avait une diminution de 12% du risque d’événement coronaire et 19% pour la mortalité coronaire. Le beta glucan est une fibre isolée initialement de l’avoine puis de l’orge mais il existe d’autres formes produites à partir de moisissure. Une consommation quotidienne de 10 grammes de plus de fibres solubles abaisse le LDL-c de 0.29 mmol/l. En pratique l’augmentation de la consommation de fibres peut être réalisée par des produits naturellement riches en fibres (fruits, légumes, céréales complètes), par des produits enrichis en fibres (céréales, biscottes) et par des compléments alimentaires.

Recommandation 9
Consommer des amandes, noix, noisettes et autres oléagineux

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De façon paradoxale la consommation des amandes, noix et autre oléagineux semble bénéfique sur le LDL-c. Par ailleurs, les études d’observation montrent de façon cohérente une association entre la consommation de ces produits et le faible risque d’accident cardiovasculaire. De façon similaire les études ont montré que la consommation des amandes entraînait une baisse modeste mais significative du LDL-c. Le mécanisme de l’effet bénéfique reste difficile à comprendre mais ces produits sont pauvres en acide gras saturé, riches en acides insaturés et l’absorption de leur lipide est incomplète. Globalement, leur consommation modérée n’est pas associée ni n’entraîne de prise de poids malgré la richesse en calories et en lipides. Cet effet pourrait s’expliquer par l’effet satiétogène des amandes. Il faut toutefois être très prudent avant d’extrapoler ces données à des sujets en surpoids.

On parle souvent de l’excès de LDL-cholestérol ou mauvais cholestérol mais plus rarement de l’insuffisance de bon cholestérol (HDL-c). Il existe des maladies génétiques et des facteurs favorisants la baisse du HDL-c (par exemple le tabagisme ou le surpoids).

Un taux bas ou très bas d’HDL-cholestérol est souvent, mais pas toujours, associé à un risque cardiovasculaire élevé. Notre objectif est de déterminer qui est à risque et qui peut bénéficier d’une prise en charge.

Le contrôle optimal du LDL- cholestérol par les statines, en permettant la réduction du risque cardiovasculaire de 20 à 30%, a contribué aux succès thérapeutiques de la cardiologie préventive. Le risque de maladies cardiovasculaires ne disparaît toutefois pas complètement ! Ce risque, qu’on appelle résiduel, pointe la responsabilité de nombreux autres facteurs parmi lesquels un taux bas de HDL-cholestérol. Les études ont montré qu’une augmentation de 0,01 g/l de HDL- cholestérol est associée à une baisse de 3%, du risque coronaire.

Si toute hypoHDLémie exige au moins des recommandations nutritionnelles et comportementales, le traitement médicamenteux devient un élément important chez le patient à haut risque cardiovasculaire. Ce traitement doit être associé à une statine conformément aux recommandations. Les fibrates augmentent le HDL-c jusqu’à 10% avec une diminution des accidents cardiovasculaires uniquement chez les patients qui ont une hypertriglycéridémie et/ou une hypoHDLémie. L’acide nicotinique est aussi associé à une augmentation du HDL-c jusqu’à 20%. Des nouvelles approches font l’objet d’intenses développements. Malgré tout, aujourd’hui on dispose de preuves indiscutables que diminuer le LDL-c est efficace pour diminuer les maladies cardiovasculaires. On n’a pas ce niveau de preuve pour l’augmentation du HDL-c par les médicaments. Leur prescription se fait donc au cas par cas.

Quels sont les moyens non médicamenteux pour augmenter le HDL-c?

L’arrêt du tabac quand on est fumeur entraîne une augmentation significative du HDL-cholestérol. De même l’activité physique, mais son impact est souvent moins important. Malgré tout, l’activité physique protège les artères pour de nombreuses autres raisons et est donc toujours utile.

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L’obésité et le surpoids sont aussi des facteurs associés à un taux plus bas de HDL-cholestérol. C’est surtout l’obésité abdominale qui joue un rôle clé dans cette baisse. La diminution de poids s’accompagne d’une augmentation du HDL- cholestérol. Enfin l’excès de triglycérides s’accompagne d’une baisse du HDL-c. L’inverse est vrai quand on a un excès de triglycérides la diminution du sucre et des aliments comme le pain peut avoir un effet intéressant…

L’obésité abdominale est caractérisée par une tendance de certains individus à accumuler la tl_files/contao/public/IMAGES POUR LE SITE/Que traitons-nous : syndrome metabolique/abdo.jpggraisse au niveau de la partie supérieure du corps. Cette obésité abdominale est elle-même liée à une accumulation de tissus graisseux sous-cutanés et est en général associée à un excès de graisse viscérale. Les conséquences de cette obésité sont la constitution du syndrome métabolique et ses nombreuses complications ainsi que le développement du diabète et ses complications cardiovasculaires liées au cumul des facteurs de risque. Ce syndrome est connu et reconnu depuis plusieurs décennies.

L’association entre obésité abdominale, hypertension artérielle, dyslipidémie et anomalie du métabolisme glucidique caractérise le syndrome métabolique. Même si l’entité est discutée en temps que maladie, il est clair que cette association n’est pas fortuite. Elle est sous-tendue par un mécanisme physiopathologique commun qui est probablement l’insulino-résistance. On ne sait toutefois pas pourquoi certains sujets vont plutôt accumuler la graisse au niveau abdominal et viscéral. La notion importante est que la graisse accumulée à ce niveau est associée à un risque de d’accident cardiovasculaire plus élevé, alors qu’une accumulation de graisse plus diffuse n’est pas associée à un risque important, du moins quand cette accumulation est modérée.

Ce syndrome peut se compliquer schématiquement par trois types de pathologies :

1) les maladies cardiovasculaires,
2) le syndrome des ovaires polykystiques première cause d’infertilité et de fausse couche chez la femme,
3) la stéatohépatite non alcoolique (qui est en fait du foie gras) est liée à l’accumulation de triglycérides dans le foie qui peut dans certains cas se compliquer par une cirrhose et donc possiblement par un hépatocarcinome.

En plus, les complications spécifiques de chaque facteur de risque peuvent survenir. Au premier rang, l’obésité et son cortège de complications fonctionnelles et pathologiques. L’importance des complications d’une part et la fréquence grandissante du syndrome justifient l’intérêt actuel porté par les cliniciens sur cette nouvelle pathologie.

La définition clinique américaine (NCEP ATP III) comprend les critères suivants :
1) un tour de taille supérieur à 102 cm chez l’homme et 88 chez la femme. Le simple tour de taille est un bon marqueur de l’obésité androïde et viscérale et est étroitement corrélé aux différents marqueurs d’insulino-resistance.
2) une triglycéridémie supérieure à 150 mg/dl,
3) une concentration de HDL-c basse (inférieur à 40 mg/dl chez l’homme et 50 mg/dl chez la femme),
4) une glycémie supérieure à 110 mg/dl,
5) une pression artérielle supérieure à 130 mmHg pour la systolique et/ou 85 pour la diastolique.

Le syndrome métabolique est défini par la présence de trois et plus anomalies parmi les 5 énumérées. Il est donc clair que la plupart des patients ont une anomalie lipidique. Toutefois la fréquence de ces différentes anomalies est variable d’une population à l’autre. L’hypertension est plus fréquente dans les populations où l’obésité est moins prévalente alors que dans la population américaine c’est l’anomalie sur le HDL qui est la composante la plus fréquente dans le syndrome.

Ces facteurs sont étroitement liés entre eux. La corrélation la plus forte existe entre les anomalies métaboliques (triglycéride et HDL-c) et le surpoids androïde. Il existe un lien entre le surpoids et la tension artérielle ; celui-ci est complexe lorsque la correction de l’hypertension après prise de poids est incomplète.

La nouvelle définition met au centre l’obésité abdominale qui devient un critère obligatoire pour la définition du syndrome métabolique. Dans ce cas les critères lipidiques restent identiques. Cette nouvelle définition a pour inconvénient, en diminuant lle seuil d’appréciation du tour de taille à augmenter le nombre de sujets qui répondent aux critères. Elle a pour avantage de permettre une vigilance plus précoce chez le sujets qui progressivement accumulent le tissu adipeux au niveau abdominal et viscéral, au cours des années.

Nouvelle définition du syndrome métabolique :
1) un tour de taille supérieur à une limite qui dépend de l’origine ethnique,
2) une triglycéridémie supérieure à 150 mg/dl,
3) une concentration de HDL-c basse (inférieur à 40 mg/dl chez l’homme et 50 mg/dl chez la femme),
4) une glycémie supérieure à 100 mg/dl,
5) une pression artérielle supérieure à 130 mmHg pour la systolique et/ou 85 pour la diastolique.
Les autres composants du syndrome métabolique comprennent d’autres facteurs de risque parfois classés dans les facteurs de risque émergents. Il s’agit d’un état inflammatoire avec comme marqueur aujourd’hui le plus populaire la CRP ultrasensible ; les anomalies de structure des lipoprotéines avec comme marqueur le plus établi la présence de LDL petites et denses ; un état pro-thrombotique avec entre autre une élévation du plasminogène activateur inhibiteur de type I.
Tous ces facteurs augmentent la possibilité de faire des caillots sanguins et donc des accidents cardiovasculaires.

Les possibilités thérapeutiques

Elles sont nombreuses et comportent :

a) Des mesures visant à abaisser le poids. La baisse du poids est associée à une amélioration rapide et souvent une normalisation des anomalies lipidiques.
b) L’activité physique est efficace en particulier sur la baisse des triglycérides. Toutefois l’effet sur le HDL peut être plus modeste et semble significatif lorsqu’il existe une hypertriglycéridémie.
c) Les mesures diététiques qualitatives ont peu d’effets spécifiques, c’est-à-dire les effets qui seraient indépendants de la baisse de poids. Bien entendu l’alcool a un effet spécifique significatif sur les triglycérides et le HDL-c. Cet effet est toutefois contrecarré par les conséquences néfastes sur le risque cardiovasculaire.
d) L’équilibration du diabète s’accompagne d’une amélioration des paramètres lipidiques.
e) L’ensemble des anomalies lipidiques peut être amélioré par les fibrates.